转载自知识分子公众号

撰文｜乔友林

责编｜刘楚

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宫颈癌是一个 “穷病”

这两年关于HPV（人乳头瘤病毒）疫苗的新闻不时成为新闻热点，每年两会期间都会成为微博上的热门话题，各地也时而出现公众希望接种但供应断缺的现象，这对于从事预防医学和肿瘤防控事业的我而言，可谓喜忧参半。

喜的是，大家对于疫苗的价值越来越认可，社会各界更加重视宫颈癌防控事业；忧的是，目前我国 HPV 疫苗的组织实施策略都集中于城市及学校，而农村地区尤其是人口分散的边远地区的需求则大多未被充分重视。

据世界卫生组织的数据显示，全世界80%的宫颈癌发病和90%的死亡都在发展中国家。在中国，农村地区宫颈癌发病率和病死率明显高于城市，经济落后地区显著高于经济发达地区。近20年来呈现持续上升趋势。2000到2014年，我国宫颈癌发病率的年均增长速度达10.5%，且发病年龄呈年轻化趋势。

我曾经在山西襄垣、阳城等基层单位为很多农村妇女进行宫颈癌的筛查，看到得不幸罹患宫颈癌的妇女渴望治愈、求生的眼神，也看到农村妇女因为贫穷无钱治病的无奈。这些景象深深刺痛我的心。

正如2019年全国政协组织委员们在青海调研时发现，越是在经济不发达的地区宫颈癌发病率越高，越是边远地区宫颈癌发病率也越高，可以说明，宫颈癌是一个“穷病”，是经济上或预防知识上的 “贫穷”。（注：一些知名人士得宫颈癌也是由于缺乏预防知识，如李媛媛，梅艳芳等）

与此相对应的是，我国边远地区的医疗条件相对较差，癌前病变的早筛查能力有限；地域辽阔，妇女感染HPV后也很少能按照要求定期到医疗机构进行筛查。对人口分散的边远地区居民，特别是农村居民或牧民，实施理想而严格的定期筛查存在很大的现实难度。

因此，加强农村地区女性宫颈癌的防治，真正关注和关心农村地区的妇女儿童，将免费接种 HPV 疫苗纳入扶贫计划中去，是一件关乎社会公平的大事，也是实现 “健康中国” 目标的要求。

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“疫苗+筛查” 防控策略亟待落实

宫颈癌由HPV持续感染引起，其发病率高居妇科恶性肿瘤榜首，在全世界女性恶性肿瘤中发病率居于第4位，在一些发展中国家其发病率甚至居于第一位。高危HPV的持续感染，尤其是HPV16/18型，可发展为宫颈癌、生殖器癌和口咽癌等。2018年，全球HPV感染导致的癌症有69万例，占当年所有癌症的4.1%。在所有HPV引起的癌症中，80%是宫颈癌，还有部分口咽癌，肛门鳞状细胞癌，阴茎癌，阴道癌和外阴癌也由HPV感染所导致的。

作为世界上人口最多的国家，我国肩负沉重的HPV相关癌症负担，且宫颈癌在中国的发病率和死亡率仍在逐年攀升。虽然，中国早在2009年就开始了政府主导的农村妇女宫颈癌的筛查，这早于世卫组织提出要求的时间，但由于筛查方法、资金和服务能力局限，目前仍无法达到适龄目标人群50%覆盖率。2016年以来，我在内蒙古鄂尔多斯参与以人群为基础的所有35-64岁女性的宫颈癌筛查工作时，发现很多接受筛查的女性都已经不是癌前病变而是宫颈癌了，令人痛心。

更重要的是，根据国内外的宫颈癌预防经验，单独的二级预防（筛查）不能全面降低宫颈癌的发生率乃至消除宫颈癌，只有二级预防与一级预防（疫苗接种）结合的防控策略才能有助于实现世界卫生组织消除宫颈癌的2030阶段目标。

目前已上市的HPV疫苗有由英国生产的二价HPV疫苗、美国生产的四价和九价HPV疫苗以及由我国生产的二价HPV疫苗。所谓二价是指可预防HPV16/18型感染；四价是指除预防HPV16/18型感染，还可以预防HPV6/11型两种低危HPV感染；九价HPV疫苗则对HPV31/33/45/52/58型也有保护效果。

以上四种HPV疫苗对保护其特定的HPV病毒亚型的感染都被证实安全且有效。HPV疫苗在预防HPV型别相关疾病的临床试验中显示出 87. 3%～100. 0%的保护效力。HPV疫苗不仅对接种人群会产生相关HPV类型感染的保护，还会对未接种人群产生群体免疫的保护。预防性HPV疫苗接种和有效的筛查，以及对癌前病变的治疗和护理已经成为预防HPV相关癌症的主要策略。

接种HPV疫苗作为预防宫颈癌的第一级预防手段，在有些国家已应用超过十年之久，证明安全有效。目前，已经有124个国家和地区将HPV疫苗纳入免疫规划，这在预防宫颈以及非宫颈部位癌症，降低阴道和口腔的HPV感染率方面显示了良好的效果以及成本效果。宫颈癌早期预防不仅可以挽救妇女的生命，更可以挽救一个幸福的家庭。我们已经看到成效。国外发达国家比如澳大利亚等国，因接种HPV疫苗，女性宫颈癌的发病率和死亡率都将降至很低水平。

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免费接种HPV疫苗可分步骤推进

鉴于我国宫颈癌发病率较高，国家卫健委会同相关部门对 HPV 疫苗给予高度关注和支持。现在国外生产的全部 3 个 HPV 疫苗在我国均获批上市。除进口疫苗外，2019年12月31日，国家药监局通过优先审评、审批程序批准了首个国产 2 价 HPV 疫苗在历时7年的临床试验后的上市申请。自2006年以来，国内共有 9 家企业申报的 18 项 HPV 疫苗获批可以进行临床试验，包含 2 价、3 价、4 价、6 价、 9 价、11 价和 14 价 HPV 疫苗产品，其中 9 价以上疫苗临床试验申请就有8个。

考虑到经济可行性等原因，HPV 疫苗在我国目前尚未被纳入国家免疫规划，按照公民自费自愿原则接种。

好在，2020年的全国两会上已经有政协委员提议为我国9-14岁女孩免费接种HPV疫苗、将HPV疫苗接种纳入我国常规免疫规划。

针对 “两会” 代表委员提出的“关于分步分期实施HPV 疫苗的计划免疫，逐步提升适龄女性接种率”建议，国家卫健委也作出了积极的回应：目前我国 HPV 疫苗供应保障机制仍在探讨，且既往接种人数较少，该疫苗在国人接种后的有效性、不良反应和大规模人群疫效果等相关数据仍然有待完善。

下一步，国家卫健委将针对疫苗的疑似预防接种异常反应等相关情况加强监测，同时，推动试点先行，鼓励有条件的地区探索更灵活的疫苗接种筹资方式和接种政策，逐步推广HPV 疫苗适龄人群免费接种，为国家制订相关政策提供经验。

这真是一个鼓舞人心的消息，我们在鄂尔多斯推动的试点工作也有了更有力的政策支持。2016年，在当地开展筛查工作后我们就建议在鄂尔多斯地区开展宫颈癌一级预防，即接种 HPV 疫苗的预防试点。

建议很快得到了鄂尔多斯市政府的积极响应，鄂尔多斯市人大和政协也一致通过将其作为民心工程，由政府财政出资支持开展接种 HPV 疫苗进行宫颈癌预防。2020 年 8 月，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗率先为全旗近万名 13-18周岁在校女学生免费接种了 HPV 疫苗。2021 年起，HPV 疫苗接种对象逐渐扩大至全市 13～18 周岁女性，鄂尔多斯市也因此成为全国第一个免费接种HPV 疫苗的先行先试地区。

鄂尔多斯市此举将免除 13～18 周岁女性未来可能遭遇宫颈癌的健康威胁，十分值得钦佩。此地区给全国起到的示范作用将促进更多地区试点、保障更多女性健康，但同时也必须看到各地区具体情况有所不同，还需要进行系统地评估和筹划。总之，想要在适龄人群中推广 HPV 疫苗接种，需要政府的大力支持。

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宫颈癌将是第一个能够被消除的癌症

预防感染引起的疾病最有效的干预手段就是接种疫苗。HPV 疫苗是迄今为止第一个可用于预防人类癌症的疫苗，HPV 疫苗的问世是人类癌症防治事业上的一个壮举，给全球消除宫颈癌带来希望。

2020 年 11 月，WHO 发布了包括中国在内的 194 个国家共同承诺的《加速消除子宫颈癌全球战略和2030 年的阶段性目标》：90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%的成年女性至少在35岁和45岁接受2次高准确度子宫颈癌筛查，90%确诊子宫颈癌前病变或浸润癌的女性接受规范治疗或管理，即 “90-70-90” 三重干预目标。

我觉得这个事情有两大意义。第一，我们人类跟癌症已经奋斗了那么多年了，这是第一个能够消除的癌症，这个是它最重大的意义。而且全世界194个国家都承诺要加入这个行动，而且是加速消除。第二，这绝不仅仅是一个口号，我们已经有办法实现这个美好的愿景，只是需要更具体的落实措施。

应该尽快把宫颈癌筛查推广开，不断扩大宫颈癌筛查覆盖范围和覆盖人数。同时针对HPV疫苗而言，我们并不期待那么大一个国家就一种健康模式，中国将来可以分成几个模式来实施HPV疫苗免费接种。东部南部远海经济发达地区除解决自身需求外，还需结对帮扶欠发达的地区。尤其是对于像西藏、新疆、青海、甘肃等这种中西部贫困省份，国家要多项举措大力重点支持，让全中国妇女尽快共享HPV疫苗和高准确度筛查这些人类科学进步的成果。

国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院流行病学室主任赵方辉教授团队近日在BMC Medicine杂志上发表的研究文章为中国量身定制了一条通向消除宫颈癌目标的最优路径。这是一条结合了HPV疫苗接种、宫颈癌筛查乃至规范治疗，由多种策略交织而成的复合路径。（见信息图）

图源：盖茨基金会

研究量化评价了该路径的效果和成本效益。如果中国从2021年开始（即第1个 “100年目标” 时）采取这种优化路径，预计到2047年（即第2个 “100年目标” 之前），可实现消除宫颈癌的目标。此外，全面采纳该量身定制的最优路径还可使中国在2021年到2100年，避免超过751万的宫颈癌病例和超过253万的宫颈癌死亡病例，节省约1000亿美元（$997.11亿）的经济支出。

我期待着，早日在中国实现没有宫颈癌的未来，也愿意为此继续奋斗。

 作者简介 

乔友林，中国医学科学院/北京协和医学院群医学及公共卫生学院教授、博士生导师。