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可防可治:宫颈癌消除目标可期

2019年3月9日

 柳叶刀 柳叶刀TheLancet


值此三·八国际妇女节之际,《柳叶刀》微信公众号特别选取女性健康相关重点文章推荐给广大读者。


宫颈癌是全球女性第四位最常见的恶性肿瘤,世界卫生组织发出了消除宫颈癌的全球行动呼吁,推动宫颈癌防治是我国目前面临的一大挑战。《柳叶刀》今天发布由中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授乔友林教授结合中国当前宫颈癌防控中存在的机遇和挑战撰写的一篇述评,《柳叶刀》微信公众号特别邀请作者对述评的内容进行深入解读。

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作者介绍

赵方辉

研究员/教授、博士生导师

中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心流行病学室主任,协和学者特聘教授。曾先后在美国国立卫生研究院/国家癌症研究所(NIH/NCI)和WHO国际癌症研究署(IARC)作高级访问科学家。兼任亚太生殖道感染国际组织(AOGIN)的研究委员会主席,亚太癌症预防组织(APOCP)教育委员会主席,WHO全球消除宫颈癌行动计划和APEC宫颈癌防治专家组成员,中国癌症基金会全国宫颈癌协作组副组长,中国抗癌协会肿瘤流行病学专业委员会副主任委员,国家免疫规划HPV疫苗技术工作组副组长等国内外学术兼职。发表科学论文160余篇,荣获多项省部级研究成果奖。

作者介绍

乔友林

研究员/教授

博士生/博士后导师

现任中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室研究员/教授、博士研究生与博士后导师,协和公共卫生学院兼职教授;兼任中国癌症基金会副秘书长,亚太肿瘤预防组织(APOCP)秘书长,非洲癌症研究所学委会成员,WHO、IARC、UICC、比尔盖茨基金宫颈癌、美国临床肿瘤协会宫颈癌指南以及卫生部癌症专家组成员。曾就读和工作于四川医学院、大连医学院、美国约翰斯•霍普金斯大学和美国国立卫生研究院国家癌症研究所。共发表科学论文500余篇,其中SCI论文352多篇,累计影响因子1199,被引频次12283多次,h 指数54。连续5年 (2013-2018) 进入医学领域中国高被引学者榜单 (Elsevier)。

 作者评论 


2018年5月,世界卫生组织(WHO)总干事Dr. Tedros Adhanom发出了消除宫颈癌的全球行动呼吁,随后WHO宫颈癌专家组提出了实现“消除”目标的若干指标。毫无疑问,这一号召将在越来越多的国家加速全面防控宫颈癌的步伐。

 

由人乳头瘤病毒(HPV)导致的宫颈癌是全球女性第四位最常见的恶性肿瘤,是全球面临的主要公共卫生问题之一。2018年,全球约有57万妇女新诊断为宫颈癌,并有约31万妇女死于宫颈癌;并且大部分宫颈癌病例都分布于中低收入国家,分别占全球新发和死亡病例的86%和88%[1]如果不及时采取行动,到2030年宫颈癌死亡人数预计将增加50%。在过去的20~30年间,发达国家宫颈癌疾病负担显著下降,这主要得益于以人群为基础的有组织性的宫颈癌筛查和预防性HPV疫苗的引入[2,3]。由此可见,宫颈癌是一种可防可治的癌症,在全世界范围内,宫颈癌的综合防控也因此受到高度重视。国际上,还将晚期子宫颈癌及由此所致死亡视为医疗可及性和健康公平性失效的指标。

 

中国作为最大的发展中国家,同样面临着较为严重的宫颈癌负担,2015年我国宫颈癌新发与死亡病例数分别为11.1万例和3.4万例[4]。更为重要的是,中国自2000年以来宫颈癌的发病率和死亡率均呈现逐年升高的趋势[5]。中国作为宫颈癌负担大国,将在实现全球宫颈癌消除目标的进程中发挥举足轻重的作用。近10年来,中国政府在宫颈癌防控领域开展了大量实质性工作。2009年,农村“两癌”(宫颈癌和乳腺癌)检查项目启动,截至2017年底,项目累计为7398万人次的适龄农村妇女提供了免费的宫颈检查。然而,当前中国仍面临着宫颈癌总体筛查覆盖率较低,基础条件较差、专业人员缺乏或培训不足的地区筛查效率不足,偏远地区的妇女筛查可及性差等现实问题。

 


HPV疫苗接种是除筛查外预防宫颈癌的最有效手段,也是非常符合成本效益的宫颈癌防控策略。自2006年HPV疫苗问世以来,全球共有92个国家已正式将HPV疫苗纳入国家免疫计划中[6]。中国在经历了10年的等待后,HPV二价疫苗(Cervarix)和四价疫苗(Gardasil 4)分别于2016年和2017年在大陆地区批准上市。此后,九价HPV疫苗(Gardasil 9)在经过中国药监局快速审查后,2018年也在中国有条件地上市了。HPV疫苗的成功上市标志着中国即将迎来宫颈癌免疫预防的新时代,也有望揭开中国宫颈癌防控的崭新篇章。但由于当前疫苗价格昂贵、供应不足及公众意识较低等原因,HPV疫苗对众多中国女性来说仍是遥不可及。

 

总体来说,人群覆盖率是目前宫颈癌筛查与HPV疫苗接种都面临着的主要挑战,这一挑战在发展中国家尤为严峻。在当前的低人群覆盖率条件下,中国距离实现世界卫生组织提出的2030年全球“消除宫颈癌”的目标还有相当长一段路要走。然而,中国政府近年来对健康领域的重视程度及相关投入是有目共睹的,中国正在开展的医疗卫生改革和“健康中国2030”战略也为宫颈癌防治提供了良好契机。在中国防控宫颈癌的良好时代背景下,我们应密切关注《全球消除宫颈癌策略和行动计划》最新动态,根据实际制订适合中国国情的消除宫颈癌具体策略和路线图,组织多方力量共同努力。笔者提出在未来宫颈癌防控进程中应特别关注以下几方面的内容:

 

首先,提升公众对宫颈癌防治的正确意识。公众认知程度较低是限制疫苗接种和筛查人群覆盖率的主要原因。因此,通过健康教育及健康促进的预防策略,提高人群对宫颈癌筛查、HPV疫苗的认知水平具有重要的现实意义。近年来,以中国癌症基金会为代表的非政府组织和一些当地政府、医疗机构以“三八“妇女节为契机开展的系列宫颈癌科普宣教活动和由全球性学术组织国际乳头瘤病毒学会(IPV)发起的“国际HPV知晓日(HPV Awareness Day,3月4日)”活动均引起了广泛的社会关注和良好的社会反响。此类活动有利于向社会普及相关健康知识,提升公众对HPV病毒和宫颈癌的认知和防范意识,具有重要的健康效益,值得向更为广泛的受众、尤其偏远、低资源地区普及。

 

其次,加速多种HPV疫苗产品上市,降低价格,保证供应需求。疫苗价格也是影响民众接种意愿的主要因素,目前在我国上市的HPV疫苗价格超过了大部分妇女愿意支付的范围。通过多个产品的市场良性竞争和研发具有我国自主知识产权的国产疫苗将有望显著降低HPV疫苗的价格。由国家863项目支持、厦门大学自主研发的HPV16/18二价疫苗三期临床试验目前已获得足够的临床终点指标,正在等待国家食品药品监督管理总局(CFDA)审批。全球HPV疫苗的供应需求巨大,尤其是中国人口众多,更多中国疫苗不但会为我国广大妇女带来福音,也会造福更多发展中国家的妇女。

 

再者,开发快速适宜筛查技术。在宫颈癌筛查方面,多数HPV筛查技术因价格昂贵和操作复杂限制了其推广应用。中国应鼓励更多的国内高新企业进行技术创新,研发更多高质量、易操作且低成本的HPV检测技术以及宫颈病变治疗技术,为宫颈癌综合防控提供成本效益更高的防、筛、诊、治全链条解决方案,同时也为周边国家提供方法平台,促进高质量技术“走出去”,建立共同防控宫颈癌的战略平台。由比尔·盖茨基金资助研发成功并在深圳生产的careHPV检测技术2018年7月获得世界卫生组织体外诊断资格认证,正是这种产学研结合的成功案例。

 

最后,要注重宫颈癌防控效果的评估和监测。宫颈癌是当前中国癌症防控投入力度最大的癌症,尽管总体人群筛查覆盖率较低,但仍大幅领先于任何一种其他癌症。在前所未有的财力、物力和人力支持下,如何最合理地配置现有资源,发挥防控策略的最大效力就显得尤为重要。因此,项目地区应该更加密切地收集防控效果方面的数据,进行动态的监测和评估,从而不断调整和优化现有防控策略。另外,中国学者还应结合中国实际情况对一级和二级预防措施综合防治宫颈癌的模式进行可靠的模拟和预测,从而及早判断人群防控计划的合理性和有效性。

 

这篇述评用简洁的语言,阐明了中国宫颈癌防控中面临的机遇和挑战,并明确了未来努力的方向,对制定适合我国国情以及其它一带一路国家的宫颈癌综合防治模式,提高HPV疫苗接种和筛查覆盖率,进而迈向“消除宫颈癌”目标具有重要的提示作用和参考价值。同时,也为全面预防和控制癌症提供了很好的典范。END


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参考文献


[1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancerstatistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov;68(6):394-424.

[2] Simonella L, Canfell K. The impact of a two-versusthree-yearly cervical screening interval recommendation on cervical cancerincidence and mortality: an analysis of trends in Australia, New Zealand, andEngland[J]. Cancer Causes Control, 2013, 24(9): 1727-1736.

[3] Tsu VD, Ginsburg O. The investment case for cervicalcancer elimination[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2017, 138 Suppl 1: 69-73.

[4] 郑荣寿、孙可欣、张思维等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析.[J]. 中华肿瘤杂志. 2019,41(1):19-27.

[5] Chen WQ, Zheng RS, Zhang SW, et al. Cancer incidence andmortality in China, 2013. Cancer Letters. 2017, 401: 63-71.

[6]https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/VaccineIntroStatus.pptx?ua=1